Manual de Optometría Pediátrica

Instituto Politécnico Nacional 

CICS UST

Optometría Pediátrica

El conocimiento del sistema visual en lactantes y niños es imprescindible para la práctica optométrica, realmente no difiere mucho del examen rutinario que realizamos a pacientes de mayor edad.

La diferencia real es saber escoger la prueba adecuada y el momento adecuado para realizar dicha prueba, porque cualquier anormalidad puede interferir en el proceso de aprendizaje y en el desarrollo psicosocial.

El objetivo de éste blog es hacer una “guía básica” para que el Licenciado en Optometría tenga las herramientas “mínimas” necesarias para brindar atención a esta población, permitiendo en lo posible, un mejor desarrollo del desempeño visual, académico y recreacional de nuestros pequeños pacientes, quienes sin lugar a duda merecen lo mejor de nosotros.

Evaluación de la función visual

Infantes (0-2 años): 

Consideraciones generales: Considerar la edad del paciente en cuanto a los métodos de evaluación del mismo ya que este se adaptara a la capacidad de respuesta de las distintas edades.

Detección primaria y prevención: La detección temprana y la prevención de condiciones que pudieran ocasionar pérdida permanente de la visión. Es de suma importancia un monitoreo o acompañamiento del desarrollo del niño, este a su vez puede ser periódico o continuo, sistemático o informal, e involucrar o no un proceso de vigilancia y evaluación.

Reflejos primitivos: Lo correcto es que esas respuestas reflejas llamadas reflejos primitivos estén presentes al nacer porque de lo contrario indicaría la presencia de un problema neurológico en el bebé

Se espera esos reflejos vayan integrándose en el primer año de vida ya que a medida que el cerebro va madurando correctamente su aprendizaje con el entorno transforma las respuestas motoras reflejas en respuestas motoras voluntarias controladas por su cerebro

Los reflejos que se evalúan son:

• Moro
• Tónico asimétrico de cuello
• Tónico simétrico de cuello
• Reflejo espino galant
• Palmar

Secuencia de Evaluación:
Historia médica: Existen historias clínicas personalizadas de acuerdo a las necesidades,  algunas de las preguntas que todas historia clínica debe incluir son:

•Motivo principal de la consulta
•Historia visual y ocular
•Antecedentes generales patológicos y no patológicos (incluyendo historia prenatal, perinatal y postnatal)
•Historia médica familiar
•Historia del desarrollo del niño Y en niños en edad escolar
•Rendimiento escolar del niño

Agudeza Visual: Expresa la cantidad de visión que tiene un ojo y se define como el tamaño más pequeño que se puede reconocer a una determinada distancia.

Se va desarrollando poco a poco a lo largo de la infancia, completándose hacia los 6 años. Un niño comúnmente no se quejará de un defecto de visión hasta que no pueda realizar comparaciones con sus compañeros o presente algún síntoma como cefalea, irritación ocular y falta de atención en la escuela, esto suele ocurrir a la edad de 9 o 10 años.

1. AV en los pacientes más pequeños:
Es un test de mirada preferencial con el que se evalúa la AV utilizando como estímulos rejillas de alto contraste

2. Cartilla de LEA para visión lejana: Se utilizan 4 figuras: una casa, un cuadrado, un círculo y un corazón o manzana, que son perfectamente interpretables para estos niños y es un test de reconocimiento

3. Optotipo LH symbols: Es el mismo que el anterior, pero se emplea a una distancia de 40 cm o 20 cm

4. Respuesta a la oclusión: Consiste en valorar la respuesta del paciente ocluir un ojo y después el otro. 
Si se irrita o es indiferente ocluir ambos ojos: agudeza visual similar
Se irrita al ocluir un ojo: agudeza visual  buena en ojo ocluido 
Si es indiferente al ocluir un ojo: agudeza visual buena en ojo no ocluido

5. Prueba de los dulces (CUALITATIVA)

Colocar un numero importante de dulces en la superficie o en la palma de la mano

Guiar la mano del pequeño hacia los dulces

Tomar uno con el dedo y llevarlo a la boca. Esta experiencia ayudara a repetir la actividad

Ocluir O.D., O.I. observar las diferencias en caso de haberlas, entre ambos.

6. Banda Optocinética (CUALITATIVA)

Desplazar la banda frente al paciente de modo que el ojo produzca movimientos conjugados de forma binocular, al fijar las lineas.Colocarse próximo al paciente de modo que su campo visual este cubierto por el patrón de lineas, con apoyo de electrodos colocados sobre la cabeza se mide el movimiento de los ojos, ir disminuyendo el grosor de las lineas hasta que ya no se presenta el movimiento debido a la disminución del contraste, manifestándose con una superficie uniforme.

7. Mirada Preferencial (CUANTITATIVO)

0-6 meses - 38 cm.

7-36 meses - 55 cm.

mas de 36 meses - 84 cm.

Se realiza de forma monocular , el paciente debe ver el lado rayado, se cubre el patrón rayado con la paleta de color blanco, se llama la atención del niño para realizar el desplazamiento y dejar expuesto el patrón de rayas.

Respuesta esperada es que el niño dirija la mirada a la paleta con el patrón blanco- negro.

Retinoscopía: Importante para conocer si no supera los rayos normales o hay alguna ambliopía. Las pruebas son:

• Estática
• Mohindra
• Ciclipejia
• Dinámica
• Radical

Visión Binocular y Motilidad Ocular

Pantalleo: Se realiza para conocer si hay alguna tropia o foria fuera de los valores normales y en dado caso de que la haya usar el tratamiento adecuado con prismas o una terapia

Hirshberg: Sobre todo en el caso de que en el pantalleo se vea una tropia, con Hirshberg podremos comparar el reflejo pupilar entre ambos ojos y medir la posible desviación

Krimsky: Con el que podremos neutralizar la desviación con ayuda de prismas basándonos en el reflejo pupilar

Bruckner: Con ayuda del oftalmoscopio usando la apertura circular de mayor diámetro, comparando entre ambos ojos veremos el reflejo que nos da la retina, debe ser un color similar entre ellos.

Movimientos de fijación: El recién nacido sólo es capaz de fijar objetos por puntos extrafoveales, con lo cual, la fijación será muy corta

Movimientos sacádicos: Están presentes desde el nacimiento y son de carácter involuntario

Movimientos de seguimiento: Breves, intermitentes e interrumpidos, parecen movimientos sacádicos

Estereopsis: Percepción binocular. Capacidad que tiene el cerebro humano de generar una visión tridimensional. Aparece a las 13 semanas en niñas y a las 15.7 en niños, las tres dimensiones están desarrolladas a los 2 años

Los test son:

• TNO test
• Test Lang
• Test Frisby
• Test estereopsis de sonrisa

Visión Cromática: Se iguala hasta los 3 años

Campos visuales:

• 1º mes: 20-30º
• 2º mes 50º
• 1año 85º (igual que un adulto)

• Salud Ocular: La exploración del ojo en niños representa particularidades especiales, debido a lo limitado de la cooperación a causa de la edad y la falta de familiaridad por parte del especialista visual

Pruebas clínicas para llevar a cabo la exploración son:

1. Biomicroscopía se evalúa córnea, cristalino,  Iris, pupila, párpados, esclera (color), conjuntiva
2. Palpación: para revisar la órbita
3. Oftalmoscopía directa/indirecta: evaluar retina
4. Tonometría: al nacimiento se observa una PIO de 7 mmHg
5. Campo visual: por confrontación, si es un niño menor de 3 años al niño se le atrae la atención hacia enfrente y tomamos una lámpara poniéndola de atrás hacia delante en las 9 posiciones de mirada, si voltea es porque a esa distancia de su campo visual la percibe

Diagnóstico y Tratamiento: Una vez terminada la valoración optométrica, el Licenciado en  Optometría deberá analizar la información obtenida y establecer así un diagnóstico al igual que el plan de tratamiento. En algunos casos habrá necesidad de referir al paciente a un Licenciado en Optometría más experimentado y en ocasiones de ser necesario referir al médico pediatra, al oftalmólogo pediátrico o al especialista en cuestión, dependiendo de los resultados de la valoración.

Evaluación de la función visual

Preescolares (3-6 años)

Consideraciones generales: Considerar el estado actual de desarrollo del paciente pediátrico, en cuestión de las actividades normales que realiza y cómo se ha desenvuelto en su vida familiar y/o social

Detección primaria y prevención: La detección temprana y la prevención de condiciones que pudieran ocasionar pérdida permanente de la visión. Es de suma importancia un monitoreo o acompañamiento del desarrollo del niño, este a su vez puede ser periódico o continuo, sistemático o informal, e involucrar o no un proceso de vigilancia y evaluación.

Historia médica: Todos los Licenciados en Optometría manejamos nuestra historia clínica personalizada de acuerdo a las necesidades o costumbres del área geográfica sin embargo, algunas de las preguntas que todas historia clínica debe incluir son:

•Motivo principal de la consulta

•Historia visual y ocular 

•Antecedentes médicos 

•Historia médica familiar 

•Historia del desarrollo del niño 

•Rendimiento escolar y social del niño

Agudeza Visual: En este tipo de pacientes, se puede evaluar mediante los métodos antes descritos, en ésta etapa el paciente ya se presta un poco más para realizar las pruebas y éstas se pueden clasificar en dos tipos:

Cualitativas

• Respuesta a la oclusión
• Prueba de los dulces
• Respuesta a la luz y objetos
• Banda optocinética

Cuantitativas:

• Mirada preferencial
• LEA
• KAY
• "E"/ "C"

Refracción: El tipo de refracción más utilizada suele ser la retinoscopía de Mohindra, está es utilizada tomando en cuenta la poca atención que presta el paciente y el hecho de que no mantiene la fijación estable en el punto de fijación.

También se suelen realizar otras más como suelen ser:

• Ciclopléjica
• Dinámica
• Estática
• Radical

Visión Binocular y Motilidad Ocular

Pantalleo: Se realiza para conocer si hay alguna tropia o foria fuera de los valores normales y en dado caso de que la haya usar el tratamiento adecuado con prismas o una terapia

Motilidad ocular: Debemos valorar los movimientos de seguimiento y los movimientos sacádicos con los de persecusión podemos seguir estímulos visuales que se desplazan lentamente, los sacádicos nos permiten visualizar diversas zonas de una escencia son rápidos y cortos.
La forma de evaluación es con 2 objetos de atencion del paciente, el paciente pediátrico tiene el derecho o la opción de mover la cabeza al seguir un objeto.

Movimientos de fijación: El recién nacido sólo es capaz de fijar objetos por puntos extrafoveales, con lo cual, la fijación será muy corta

Movimientos sacádicos: Están presentes desde el nacimiento y son de carácter involuntario


Movimientos de seguimiento: Breves, intermitentes e interrumpidos, parecen movimientos sacádicos

Salud Ocular

Biomicroscopía: Se puede evaluar, dependiendo de la actitud del paciente

Campo visual: Es toda la porción del espacio que el ojo puede percibir simultáneamente sin efectuar movimientos, si es un niño preescolar, debido a la complejidad de la prueba en pacientes pediátricos, se realiza por confrontación

Visión cromática: Es de suma importancia su evaluación ya que nos dará indicios de un problema congénito con los colores para evitar problemas en el aprendizaje.

Matsubara. Láminas que contienen figuras reconocibles por los niños, compuestos por pequeños lunares de colores rodeados por colores de confusión

Sensibilidad al contraste: Mide la capacidad visual para discriminar detalles bajo diferentes condiciones de contraste del objeto

Test de Hiding Heidi: Son seis cartulinas con el dibujo de una cara con niveles descendientes de contraste
Se le presentan una a una junto con una cartulina totalmente blanca, el niño tiene que señalar dónde está la cara. Se expresa un porcentaje de pérdida de sensibilidad al contraste

Estereopsis: Percepción binocular. Capacidad que tiene el cerebro humano de generar una visión tridimensional. Los test son:

• TNO test
• Test lang
• Test Frisby
• Test estereopsis de sonrisa

Básicamente en cualquiera de los test, tienen distintas figuras con distintos segundos de arco.

El paciente pediátrico debe decir la(s) figura(s) que distingue

Pola Mirror: Se realiza igual que en un adulto, en pacientes preescolares y escolares

Fusión visual: Para saber si ambos ojos trabajan en conjunto o si existe una supresión o diplopia, es importante saberlo desde temprana edad para poder intervenir y así lograr que tenga un buen funcionamiento de binocularidad.

Se usan unos puntos de Worth que sólo tienen 3 colores distintos: 1 verde, 1 rojo y 1 blanco
El paciente usa gogles rojo/verde y debe decirnos que colores ve

Diagnóstico y Tratamiento:

Gracias a las pruebas antes descritas, se obtendrán las bases para realizar un buen diagnóstico y por ende dar un buen tratamiento. Este es un aspecto crucial, muchos Optometristas no brindan una evaluación funcional de la visión del paciente, y más triste aún, no ven la necesidad de referir al paciente a un Optometrista comportamental, coadyuvando en ocasiones al deterioro de la visión binocular del paciente, y así mismo limitando el potencial del niño en su desempeño cotidiano y su calidad de vida. Lo importante aquí es cuidar la integridad ocular del paciente.

Evaluación de la función visual

Escolares (7- 12 años)

Consideraciones generales: En esta etapa el paciente ya es más conciente, se presta más para realizar las pruebas, ya que es más cooperativo y entiende mejor, además de que ya presta atención y es más fácil pedir que vea en una dirección y/o un punto de fijación fijo.

Detección primaria y prevención: La detección temprana y de algún tipo de alteración ocular es de suma importancia en esta etapa de la vida, ya que desde aquí se va formando la vida académica del niño y a su vez, para llevar a cabo un buen aprendizaje se requiere que su visión esté en óptimas condiciones.

Historia médica: Aquí, se toma en cuenta, los antecedentes médicos del paciente, en cuanto a si padece alguna enfermedad o tiene familiares directos que las tengan así como estado refractivo anterior, ingesta de algún medicamento y/o alergias, cabe resaltar que toda esta información será proporcionada por medio de la madre o tutor, al realizar el interrogatorio.

Agudeza Visual: En este tipo de pacientes pediátricos, se pueden realizar procedimientos similares a los de un adulto, ya que aquí es más fácil que el niño coopere en las diferentes pruebas y estas a su vez, sean consideradas como correctas en forma fina, esto dependerá del tipo de paciente que se nos presente, algunas pruebas que podemos realizar con diferentes optotipos son:

• Cartilla de Snellen de lejos y cerca
• C de Landolt
• Proyector de optotipos
• E de iletrados (dependiendo el grado escolar)
• LEA

Refracción: Se recomienda realizar esta prueba con caja de prueba dependiendo la edad del paciente. En pacientes en edades comprendidas entre los seis años en adelante:
Retinoscopía estática
Retinoscopía de Mohindra
Retinoscopía Cicloplejica

Examen subjetivo (en la manera tradicional)
Estudios han demostrado que astigmatismo contra la regla es común en pacientes de tres años, pero a los cinco años de edad es más frecuente que éste sea con la regla. Sólamente un porcentaje bajo de pacientes tiene astigmatismo oblicuo.
Una vez determinado el estado refractivo del paciente se deberán considerar los factores ambliogénicos: Miopía hipermetropía Anisomeropía 6. 50 de 3. 50 de diferencia diferencia
Nota: Cuando no se encuentra una relación entre la cuantía de la anisometropía y la disminución de la agudeza visual, la causa base puede ser de origen orgánico.

Visión Binocular, Acomodación y Motilidad Ocular

Como en los pacientes anteriores, se evalúan movimientos binoculares, tanto ducciones como versiones, además de movimientos sacádicos y de seguimiento, algunas pruebas complementarias a esta consulta visual serían:

Punto próximo de convergencia: El punto más cercano en el que el niño es capaz de enfocar una imagen, por lo general es muy corta la distancia

Prisma de 4dpt BT: Sirve para detectar pequeños escotomas centrales y paracentrales. Está indicado cuando hay una pequeña diferencia de agudeza visual entre los dos ojos y los resultados del cover test son dudosos

Amplitud de acomodación: Método retinoscopía MEM modificado

Se varía la distancia sujeto- retinoscopio hasta apreciar un cambio brusco en la dirección del reflejo retinoscópico a la vez que el sujeto refiere primera borrosidad sostenida cuando lee el test de cerca acoplado al retinoscopio

CA/A: La relación convergencia acomodativa/acomodación, expresa la cantidad de convergencia que induce cada dioptría de acomodación en los individuos normales o en los estrábicos con concomitancia lejos/cerca ésta relación es siempre la misma para una determinada distancia interpupilar, en los individuos con una incomitancia lejos/cerca, ésta relación es mayor de lo normal, si hay un exceso de convergencia o un defecto

Vergencias: También denominada vergencia refleja o vergencia de disparidad, es aquella vergencia estimulada por la disparidad retiniana, que se pone en juego para mantener una visión binocular (evitar ver doble)

En un niño para facilitar la prueba se realiza con una barra de prismas observando si existe algún movimiento de los ojos para obtener los valores de esa vergencia tanto negativa (prisma base nasal) como positiva (prisma base temporal); así como también las vergencias verticales, haciendo uso de las barras de prisma verticales ya sea suprevergencias o infravergencias

Salud Ocular: Las pruebas que se realizan para evaluar la salud ocular en pacientes escolares son:

• Exploración con lámpara de mano
• Biomicroscopía
• Oftalmoscopía directa/ indirecta
• Campos visuales
• Tonometría
• Visión cromática

Diagnóstico y Tratamiento: Dependiendo del tipo de ametropía y qué tanto tolere la graduación el paciente, es importante llevar a cabo un chequeo constante, sólo conociendo ciertas características de nuestros pacientes, podremos dar un buen diagnóstico, tanto ocular como refractivo y así podremos optar por el mejor tratamiento, siempre pensando en el bienestar físico y social de nuestros pacientes

Conclusión: La consulta visual en poblaciones pediátricas cobra especial relevancia por ser el período en el que se desarrolla la visión. Es necesario controlar que los cimientos sobre los que se está conformando el sistema visual sean los adecuados, evitando así problemas cuyas consecuencias negativas serán muy relevantes en el proceso de aprendizaje. La optometría pediátrica es la que más nos interesa debido a su mayor repercusión. El motivo es que los problemas visuales en un niño van a condicionar su desarrollo y aprendizaje y le acompañarán durante toda su vida si no se resuelven a tiempo.

Referencias:

1. Sheiman M, Wick B;Tratamiento clínico de la visión Binocular, 1996 J. B. lippincott Company CIAGAMI, SL

2. Borish I;Clinical refraction Third Edition; Associated Press 1970

3. Edwards K, Llewwllyn R; Optometría;Masson Salvat, 199

GLOSARIO:

CICLOPLEJIA : dificulta o inhibe temporalmente la función del músculo ciliar y resulta en relajación de la acomodación

DISTANCIA INTERPUPILAR: Distancia entre las pupilas de ambos ojos a una determinada distancia y sea esta lejana o cercana.

FORIA: Tendencia a desviar un ojo en situaciones especiales, cansancio, fatiga visual o al tapar el otro ojo.

PERCEPCIÓN BINOCULAR: Capacidad  visual para juzgar la profundidad o distancia gracias a la información recibida por ambos ojos.

TONOMETRÍA: medida indirecta de la presión intraocular mediante el uso de un tonómetro.

PIO: es la presión ejercida por humor vítreo y humor acuoso sobre las estructuras del mismo.

TROPIA : Término que designa la pérdida del paralelismo ocular. Desviación de un ojo con respecto al otro que se manifiesta en las diferentes posiciones de mirada, pudiendo variar su ángulo de desviación. Es la situación típica del estrabismo.

VERGENCIAS : La habilidad de los ojos en la cual han de estar alineados y tener capacidad de mantener esa alineación.

Autora:

• Hernández Mandujano Diana